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中风与颈动脉狭窄密切相关
发布时间:2019-04-15 10:01 阅读:

    最近几个月王阿姨常感到头晕,测量血压不高,就没当回事。几天前突然在家里晕倒,在家里人劝导下来到医院就诊。神经内科医生高度怀疑“中风”,查头颅CT,疑有“脑梗”,又查了颈动脉超声,果然超声检查找到了病因,超声显示王阿姨的双侧颈动脉都有狭窄,左侧重度、右侧中度,是小栓子脱落造成的。当天住进了太阳城线上娱乐血管外科病房后,王阿姨接受了血管内膜剥脱手术,术后第二天就感觉头晕症状没有了,人特别舒服。
    颈动脉硬化斑块和狭窄与缺血性中风密切相关。发生严重中风(脑卒中)前,常有很多早期症状,及时发现和正确治疗颈动脉狭窄,对预防中风至关重要。
    中风,也称脑卒中,是一种非常常见的疾病。在各大医院的急诊室中,中风病人更是比比皆是。的确,由于75%以上的中风发生于65岁以上的老年人,故该病不仅是许多老年人的梦魇,还会为家庭带来沉重负担。
    中风和颈动脉狭窄有什么关系呢?先说说颈动脉和大脑的关系,它们是营养输送者和营养消耗者的关系。在颈部,有四根向脑部供血的重要动脉:一对颈动脉和一对椎动脉。它们进入颅腔后,在大脑底部以交通动脉构成willis环,既有各自主要的供血范围,又相互联系。其中,颈动脉较粗大,是人体向“大脑司令部”输送氧气和养分的最主要通道,它可以分为颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉几部分。双侧的颈总动脉沿着食管和气管的外侧上行,到了与喉结相当的高度时,分为颈内动脉和颈外动脉。颈内动脉供应大脑和眼球等位置较深的器官,因而更加重要;而颈外动脉则供应面部、舌、甲状腺等位置较浅的组织,其狭窄一般不至于引起严重后果。
    颈动脉是供应大脑的“营养之河”,但这条河(颈动脉狭窄)挺容易发生淤堵和泥沙沉积(动脉粥样硬化)。在西方发达国家60岁以上人群中,因动脉硬化导致颈动脉狭窄者超过10%。动脉粥样硬化斑块最常发生在颈总动脉分叉部和颈内动脉起始段。
    当动脉硬化斑块长到相当大时,就会造成颈动脉严重狭窄,使这条河流的流量明显降低。而当斑块破裂产生碎屑,或斑块表面的微血栓脱落时,碎屑和微血栓等“泥沙”会被血流冲到颈动脉远端小分支,造成动脉栓塞。这会使大脑的血流灌注压下降,导致缺血性脑梗死。研究显示,颈动脉狭窄一侧的大脑发生或大或小的脑梗死的概率高达90-95%。
    中风(脑卒中)包括缺血性和出血性两大类,其中20%的中风是由于高血压、颅内血管异常等引起的“出血性中风”,其余80%则是因脑缺血导致的“缺血性中风”,即脑梗死。对部分缺血性中风病人而言,如果能在发病前通过药物控制颈动脉狭窄的进展和血栓形成,或通过手术消除颈动脉狭窄,恢复正常血流,就可以避免严重中风的发生。也就是说,80%的中风是可以预防的。
    中风一旦发生,治疗方法十分有限,多数病人即便能存活,也会留有残疾。因此,中风贵在预防。有颈动脉严重狭窄的脑缺血病人,应及时通过手术消除颈动脉狭窄。
    既然中风能预防,那么及早发现脑缺血的“蛛丝马迹”, 就显得极其重要了。中风分为“小中风”和“大中风”。 “小中风”的症状多种多样,有的人突发晕厥、行走偏斜,有的人突然言语不清、口角歪斜,有的人一过性黑?或短暂性失聪,有的人一侧肢体无力、麻木,手持物品突然掉下。这些症状一般仅持续数秒或数分钟,发病时间最长不超过24小时。颈动脉狭窄加重,或者较大的硬化斑块碎屑脱落后,被“卡”在远端小动脉中,会导致“大中风”的发生,出现偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、失语、大小便失禁、昏迷等严重症状,甚至导致死亡。
    颈动脉位置表浅,常被称为观察全身动脉硬化的“一扇窗”。要从这扇窗看进去,当然需要靠影像学检查,这是确诊颈动脉狭窄必不可少的方法。彩超简便、价廉,被广泛应用于颈动脉狭窄的筛查和随访。另外磁共振血管造影MRA或CT血管造影CTA也属于无创检查,能显示从胸部到头顶的整个脑供血动脉及其分支的三维形态。
    颈动脉一旦发生严重狭窄,必须及时治疗。主要措施包括保守治疗、颈动脉旁路术、内膜切除术(CEA)和支架成形术(CAS)等。
    保守治疗方法主要包括:服用抗血小板药物、他汀类药物,以及适量运动、低脂饮食、戒烟、控制血压和血糖等。通过这些方法,可以稳定和控制斑块进展,避免血小板在其表面聚集形成血栓,从而达到降低中风风险的目的。
    颈动脉旁路术,也叫血管搭桥手术。根据不同的病变部位,可以进行颈动脉-颈动脉旁路术、锁骨下动脉-颈动脉旁路术,升主动脉-颈动脉旁路术等。但总体而言,需要用旁路术来治疗的情况比较少。
    颈动脉内膜切除术是颈动脉狭窄的经典手术方法,早在1954年就开始使用。到20世纪80年代,美国每年约有10万人接受这种手术。医生通过颈部切口将颈动脉解剖出来,阻断狭窄段的两端后,切开颈动脉,将粥样硬化斑块连同动脉内膜一并切除,再缝合血管,恢复颈动脉的正常口径和血流。
    颈动脉支架成形术虽然只有20多年的历史,但已经发展成一种成熟的颈动脉再通方法。它只需通过腹股沟股动脉处一个2毫米粗的导鞘,将导管输送到颈动脉狭窄部位,然后扩张球囊,并植入支架,就能使狭窄的颈动脉恢复通畅。
    内膜切除术和支架成形术哪个更好呢?这确实是个问题,内膜切除术完全切除斑块,效果确切且费用低廉,但手术多需全麻且切口较大,可能损伤颈部众多的神经,并需要阻断颈动脉15-25分钟。支架成形术局麻穿刺即可,病人完全清醒,手术耗时短、损伤小,无需阻断颈动脉,但费用较高,且在发展初期,还有较高的术中斑块碎屑脱落飘向脑部导致中风的风险。因此,这两种手术方式各有优缺点,采取哪种方法,应具体到某个病人,应综合分析其脑缺血程度、各供血动脉狭窄程度和性质、病人心肺情况及手术耐受力,以及病人经济能力和医生对这两种手术的熟练程度,做出最合适的选择。
    总体而言,血管手术正在从传统方式走向微创腔内介入方式,颈动脉手术应该也不会例外。随着腔内器具的不断创新,颈动脉支架成形术已经成为治疗的主角。
    颈动脉狭窄程度轻,暂时予保守治疗,不需要手术。病变严重、管腔重度狭窄的病人,如无明显脑缺血症状、颈动脉狭窄程度大于70%,或有脑缺血症状、颈动脉狭窄程度大于50%的病人,需要手术治疗。

    受访医生:血管外科 主任医师 陶政

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